Rejestracja praktyki lekarskiej Imię i Nazwisko/Nazwa Tytuł zawodowy/naukowy Specjalizacja Okręgowa Izba Lekarska NIP REGON PESEL Numer prawa wykonywania zawodu Ulica Numer domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość E-mail Telefon Numer konta bankowego E-mail do faktur Adres do korespondencji Taki sam, jak adres główny TAKNIE Miejscowość Kod pocztowy Ulica i numer Osoba kontaktowa Ta sama, którą podano wyżej TAKNIE Imię i Nazwisko E-mail Telefon Kontakt techniczny Czy upoważnić dodatkową osobę? TAKNIE Imię i Nazwisko E-mail Telefon