Rejestracja przychodni Dane przychodni Nazwa NIP REGON KRS Data rozpoczęcia działalności w CEIDG (opcjonalnie) Ulica Numer domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość E-mail Telefon Dane reprezentanta Imię i Nazwisko PESEL Ulica Numer domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość E-mail Telefon Numer konta bankowego E-mail do faktur Adres do korespondencji Taki sam, jak adres główny TAKNIE Miejscowość Kod pocztowy Ulica i numer Osoba kontaktowa Ta sama, którą podano wyżej TAKNIE Imię i Nazwisko E-mail Telefon Kontakt techniczny Czy upoważnić dodatkową osobę? TAKNIE Imię i Nazwisko E-mail Telefon